La polmonite nosocomiale (HAP – Hospital-Acquired Pneumonia) è un infezione del parenchima polmonare che insorge dopo 48 ore dal ricovero, nei pazienti non intubati. Invece la polmonite associata a ventilatore (VAP – Ventilator-Associated Pneumonia) insorge dopo 48-72 ore dall’intubazione endotracheale.
I pazienti che vengono intubati a causa di una HAP devono essere considerati come affetti da VAP.
HAP e VAP rappresentano una causa frequente di infezione nosocomiale, rispettivamente del 20% e del 25%, e sono associate ad un’elevata percentuale di mortalità, soprattutto in presenza di patogeni multiresistenti.
La maggior parte dei casi di HAP e VAP sono di origine batterica. Le infezioni polmonari nosocomiali vengono comunemente causate da batteri aerobi Gram – (P.aeruginosa, K.pneumoniae e Acinetobacter spp.) o da cocchi Gram + come S. aureus (frequenti sono i ceppi meticillino-resistenti – MRSA). L’incidenza di infezioni da L. pneumophila variano notevolmente nelle diverse casistiche. L’eziologia polimicrobica è frequente nelle VAP.
Nel 2016 sono state redatte le nuove linee guida sulla gestione di HAP e VAP, implementate congiuntamente da IDSA (the Infectious Diseases Society of America) e ATS (American Thoracic Society) e pubblicate sulla rivista Clinical Infectious Diseases.
Tutte le raccomandazioni presenti nelle linee guida, citando gli autori delle stesse, “rappresentano un compromesso tra due esigenze: quella di assicurare una copertura antibiotica efficace in tempi precoci, evitando trattamenti superflui che potrebbero portare all’insorgenza di eventi avversi legati alla terapia, alle infezioni da C. difficile, all’emergere del fenomeno dell’antibiotico-resistenza e all’aumento dei costi associati al trattamento”.
La polmonite associata a cure mediche (HCAP- Healt-Care-Associated Penumoniae) non è stata inclusa nelle nuove linee guida del 2016, in quanto ci sono sempre maggiori evidenze del fatto che i pazienti che rientrano in questa definizione (pazienti ricoverati per almeno 2 giorni nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti recentemente trattati con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o con piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi) non sono ad alto rischio di sviluppare una infezione da germi multi-resistenti (MDR – Multi Drug Resistence).
La precedente versione delle linee guida congiunte IDSA-ATS, pubblicata nel 2005, raccomandava durate differenti dei cicli di antibiotico-terapia in base alla differente eziologia dell’infezione.
Le nuove Linee Guida del 2016, invece, raccomandano cicli di antibiotico-terapia di durata non superiore ad una settimana, indipendentemente dall’agente eziologico, ovviamente nei pazienti che beneficiano di un miglioramento clinico con il trattamento impostato. Questa raccomandazione si basa su due meta-analisi che dimostrano che non ci sono differenze in termini di mortalità, fallimento terapeutico, polmoniti ricorrenti o durata della ventilazione meccanica, tra i regimi di terapia antibiotica di breve dutata (7-8 giorni) e di lunga durata (10-15 giorni).
Le nuove linee guida raccomandano che ciascuna struttura ospedaliera possa fornire un’antibiogramma locale, ovvero che si venga a conoscenza delle resistenze che si sviluppano nei vari nosocomi e che ci si basi sull’epidemiologia locale delle infezioni. L’antibiogramma dovrebbe essere specifico per i pazienti ricoverati nelle terapie intensive, e dovrebbe essere aggiornato regolarmente. Lo scopo è quello di individuare i patogeni specificamente associati a HAP e VAP per assicurare tempestivamente un adeguato trattamento, cercando di minimizzare gli abusi di terapia antibiotica e gli effetti collaterali.
La terapia epirica dovrebbe essere basata infatti sull’epidemiologia locale delle infezioni, sulla presenza o meno di fattori di rischio per lo sviluppo di HAP/VAP da MDR (Tabella 1) e dalla presenza di shock settico o necessità di supporto ventilatorio per la polmonite, che aumantano a loro voltà il rischio di mortalità.
Tabella 1: Fattori di rischio per un’infezione da germi MDR
| HAP – Hospital-Acquired Pneumonia | VAP – Ventilator-Associated Pneumonia |
Germi DMR:
|
Germi DMR:
|
MRSA:
|
MRSA:
|
Pseudomonas MDR:
|
Pseudomonas MDR:
|
La terapia empirica dovrebbe essere basata innanzitutto sull’epidemiologia locale; il dosaggio adeguato dell’antibiotico dovrebbe essere determinato attraverso dati di farmacocinetica e farmacodinamica, dove possibile.
In generale, nei pazienti che non sono ad alto rischio di mortalità o di fattori di rischio per infezioni MRD dovrebbero essere evitati i carbapenemici e i fluorochinoloni, in modo da ridurre il rischio di sviluppo di multi-resistenze e lo sviluppo di colite pseudo-membranosa.
Il trattamento empirico delle HAP raccomandato nelle nuove linee guida è riassunto nella Tabella 2.
Al fine di ridurre l’abuso di molecole antimicrobiche, è stato inserito il valore di 20% di MRSA rispetto agli isolati di S.aureus totali riscontrati in quel nosocomio, per stabilire la necessità di impiegare o meno una terapia antibiotica che copra i ceppi MRSA. Da questo concetto si capisce l’importanza di avere dati circa l’epidemiologia locale delle resistenze antimicrobiche.
La terapia di combinazione per P.aeruginosa dovrebbe essere usata nei pazienti che presentano i fattori di rischio per tale infezione e per infezioni da Gram -, o un aumentato rischio di mortalità.
Non sono raccomandati gli aminoglicosidi come singola molecola anti-pseudomonas.
Dove possibile le linee guida raccomandano di non usare gli aminoglicosidi e la colistina per la terapia empirica se altre opzioni terapeutiche anti Gram- risultano valide, al fine di limitare la tossicità dovuta a questi farmaci.
Se il paziente ha una patologia polmonare come le bronchiectasie o la fibrosi cistica, che aumentano il rischio di infezione da Gram-, o sono ad alto rischio di mortalità, devono essere usati due antibiotici attivi contro pseudomonas.
Tabella 2: Trattamento empirico delle HAP
|
Alto rischio di mortalità:
|
Rischio di MRSA:
|
Rischio di P. aeruginosa o altri Gram – :
|
Terapia empirica raccomandata:
|
| No | No | No | Regime con 1 farmaco (inclusa copertura di MSSA e P.aeruginosa) tra uno dei seguenti:
|
|
No |
Si |
No |
Regime con 2 farmaci (inclusa copertura di MRSA e P.aeruginosa):
uno dei seguenti:
+ Uno tra:
|
| No | No | Si | Regime con 3 farmaci (inclusa copertura di MRSA e doppia copertura per P.aeruginosa):
Due dei seguenti (evitando due β-lattamici):
+ Uno tra:
|
| Si | No | No | Regime con 3 farmaci (inclusa copertura di MRSA e doppia copertura per P.aeruginosa):
Due dei seguenti (evitando due β-lattamici):
+ Uno tra:
|
Nel trattamento empirico delle VAP i fattori di rischio per lo sviluppo di infezione da MDR sono i seguenti:
- Terapia antibiotica ev nei precedenti 90 giorni
- Shock settico durante la VAP
- ARDS precedente alla VAP
- ≥ 5 giorni di ospedalizzazione all’insorgenza della VAP
- Terapia sostitutiva renale precedente all’insorgenza della VAP
Le linee guida raccomandano l’utilizzo dei regimi di trattamento riassunti in Tabella 2: è necessaria una copertura antibiotica per S.aureus, P.aeruginosa e altri bacilli Gram – in tutti i regimi terapeutici.
Anche nei pazienti che sono ricoverati in reparti dove il 10-20% degli S.aureus isolati sono MRSA oppure l’epidemiologia locale delle resistenze è sconosciuta è necessario utilizzare una terapia che copra MRSA (regime a 2 farmaci, Tabella 2), così come una doppia copertura anti-pseudomas (e quindi un regime a 3 farmaci, Tabella 2) dovrebbe essere usata per quei pazienti ricoverati in reparti in cui gli isolati microbiologici che risultano resistenti ad un agente, considerato per la monoterapia, sono in percentuale >10% dei Gram- isolati o l’epidemiologia è sconosciuta.
Le linee guida, inoltre, stabiliscono che l’uso dell’aztreonam come secondo agente in associazione con un β-lattamico è accettabile (il razionale è il differente target che aztreionam ha sulla parete batterica rispetto agli altri β-lattamici); tuttavia se viene scelto aztreonam, l’altra molecola in associazione deve coprire adeguatamente per S.aureus.
Nei pazienti con HAP/VAP che non sono a rischio di infezione da MDR, con colturale dell’espettorato negativo, e che presentano miglioramenti clinici, la terapia antibiotica dovrebbe essere descalata; in molti casi questo si traduce nel sospendere la terapia con doppia copertura anti-pseudomonas.
I pazienti che non possono fornire una buona qualità dell’espettorato, al fine di ottenere esami colturali adeguati, e i pazienti ad alto rischio di infezione da germi MDR, non dovrebbero essere candidati alla descalazione della terapia antimicrobica.
Invece, nei pazienti in cui è possibile ottenere un adeguato esame colturale dell’espettorato, la terapia antibiotica dovrebbe essere basata sull’antibiogramma.
Il dosaggio dei valori di procalcitonina, accanto ai criteri clinici, dovrebbero guidare il clinico nella terapia antibiotica.
Bibliografia:
– Kalil AC et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. (2016) 63 (5): e61-e111.
– Pugh R et al. Short‐course versus prolonged‐course antibiotic therapy for hospital‐acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015(8):CD007577.
– Dimopoulos G et al. Short‐ vs long‐duration antibiotic regimens for ventilator associated pneumonia: a systematic review and meta‐analysis. Chest. 2013;144(6):1759‐1767.
– DASON (Duke Antimicrobial Stewardship Outreach Network). Review of the 2016 IDSA/ATS Practice Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired (HAP) and Ventilator-Associated Pneumoniae (VAP). Antimicrobial stewardship News, Vol 4, N8, August 2016