L’emocoltura rappresenta il gold standard nella diagnosi microbiologica della sepsi e/o nella febbre di origine sconosciuta.
É importante ricordarsi che la presenza di microrganismi nel sangue può essere: transitoria, come nel caso di manovre invasive quali ad esempio un estrazione dentale o la caterizzazione vescicale; intermittente, associata ad esempio ad infezioni localizzate in un sito; oppure continua, tipica, ad esempio, delle infezioni endovascolari o CVC-correlate.
L’isolamento di batteri o funghi dal sangue ha un importate valore diagnostico, in quanto consente la conferma di un sospetto clinico, ed è indispensabile per impostare una terapia mirata sulla base dell’antibiogramma.
Quando fare l’emocoltura?
Il prelievo dovrebbe essere effettuato durante l’episodio febbrile, il più precocemente possibile e possibilmente prima dell’inizio della terapia empirica, o comunque prima di una sua nuova somministrazione (quando la concentrazione ematica del farmaco dovrebbe essere ad un valore minimo).
Sono pochi i lavori scientifici che hanno cercato di valutare il corretto timing per il prelievo. Spesso vi è la consuetudine a raccogliere i campioni ad intevalli di 30-60 minuti ma è un timing arbitrario; potrebbe invece essere utile fare dei prelievi ravvicinati alla comparsa della febbre o comunque nel caso in cui vi sia un sospetto clinico di sepsi. Infatti, non esistono evidenze significative nel tasso di positività dei prelievi eseguiti al picco febbrile, e questo è dovuto al fatto che alcuni pazienti batteriemici possono essere ipotermici o comunque apiretici perchè incapaci di sviluppare una risposta di tipo febbrile all’infezione. La sola febbre non è un indicatore utile in quanto dovrebbero essere sempre considerati anche altri parametri, quali i parametri vitali (tachicardia, tachipnea e ipotensione), la presenza di leucocitosi, la presenza di brivido, l’incremento di marcatori quali la PCR e la procalcitonina. Da ciò si deduce che le emocolture, al di là del valore di temperatura, vanno eseguite in tutte le circostanze in cui vi sia il sospetto di una sindrome settica.
Nei casi di endocardite acuta valgono le stesse considerazioni, ripetere le emocolture può essere utile nel monitoraggio del successo terapeutico. Invece, nelle endocarditi sub-acute è consigliato di eseguire 3 set di emocolture in 30-60 minuti, ed in caso di negatività andrebbero eseguiti altri 3 set dopo 24 ore.
Come eseguire il prelievo dell’emocoltura?
Per avere maggiore una sensibilità viene raccomandato di effettuare 2-3 set di prelievi (ciascun prelievo deve composto da un flacone per aerobi ed uno per anaerobi). Infatti, in caso di sepsi la probabilità di isolare un patogeno con un singolo prelievo è del 65-80%, con due prelievi del 80-88%, 96-99% con tre prelievi.
Inoltre, nei casi in cui il germe potrebbe essere considerato un contaminante avere più prelievi consente di discriminare la contaminazione dall’infezione.
I diversi prelievi dovrebbero essere fatti in rapida successione, a distanza di 5-10 minuti l’uno dall’altro. Nelle endocarditi è preferibile, nelle forme sub-acute, prelevare a distanza di 30-60 minuti, e il prelievo va ripetuto dopo 24 ore se i primi 3 set risultano negativi.
Il prelievo va sempre eseguito da una vena periferica, ed è possibile utilizzare un’agocannula soltanto se è stata posizionata al momento e con lo scopo di eseguire le emocolture. Il prelievo da un dispositivo venoso centrale (CVC, PICC, o Port-a-cath) va eseguito sempre in combinazione con uno o più prelievi da vena periferica, per facilitare o escludere la diagnosi di infezione del dispositivo.
Per ogni prelievo andrebbero usati generalmente due flaconi, uno aerobio e uno anaerobio. I flaconi anaerobi, pensati per consentire la crescita di batteri anaerobi stretti, risultano più performanti anche nel caso di stafilococchi, enterococchi ed enterobatteri. Nel caso di pazienti pedriatrici è consigliato l’uso di flaconi dedicati per i quali sono necessari volumi di sangue minori (1-4 ml per flacone, anche in relazione al peso del bambino).
Quanto sangue prelevare nell’adulto? Alcuni studi dimostrano che c’è una relazione diretta tra il volume ematico prelevato e la resa diagnostica dell’emocoltura. Complessivamente dovrebbero essere prelevati 20-30 ml di sangue, da dividere nei diversi flaconi, mettendo circa 8 ml di sangue per flacone (e non superare i 10 ml).
Il personale sanitario deve porgere la massima attenzione nelle fasi del prelievo, per ridurre al minimo la possibilità di contaminazione (il tasso di contaminazione atteso, nonostante le attenzioni intraprese, rimane del 3%). Le precauzioni da seguire sono le seguenti:
- Il tappo dei flaconi non è sterile e deve essere disinfettato così come la cute.
- La disinfezione della cute con clorexidina è mandatoria: la cute deve essere disinfettata con un diametro di 7-8 cm, in maniera centrifuga (procedendo dal centro alla periferia), prima mediante pulizia con alcol isopropilico al 70%, e successivamente mediante disinfezione mediante impacco con clorexidina al 2%, da lasciare in sede 30 secondi. In alternativa alla clorexidina si può usare la tintura di iodio (evitare però lo iodio-povidone, che richiede tempi d’azione più lunghi).
- Non è necessario usare dei guanti sterili se non viene toccata nuovamente le cute dopo la disinfezione. Eventualmente si possono disinfettare i guanti con clorexidina qualora sia necessario toccare la cute già disinfettata per individuare la vena.
In caso di sospetto di setticemia CVC-correlata è indisensabile eseguire contemporaneamente il prelievo dell’emocoltura sia dalla vena periferica, che dal catetere venoso, dopo aver disinfettato il raccordo del CVC con una soluzione alcolica (verificare la compatibilità con il materiale con cui è fatto il device). I primi ml prelevati dal CVC non devono essere assolutamente scartati, perchè vi è la più alta concentrazione di germi. Il prelievo da vena periferica, quando possibile, dovrebbe essere fatto sull’arto opposto a quello in cui è inserito il CVC. É importante distribuire la stessa quantità di sangue nei falconi, questo consente di interpretare i risultati in base ai tempi di crescita. Infatti il tempo del positivizzazione del CVC deve anticipare di almeno due ore la positivizzazione del prelievo da vena periferica per poter dire che il CVC è infetto.
L’invio differito dei campioni dovrebbe essere evitato. I flaconi dovrebbero arrivare al laboratorio di microbiologia nel minor tempo possibile perchè la permanenza all’esterno dei sistemi di incubazione automatica può causare la mancata positivizzazione strumentale del falcone. Infatti, la crescita microbica può raggiungere il plateau al di fuori del sistema di incubazione e quindi non essere più rilevabile dalla macchina. Invece, incubare quanto prima un flacone vuol dire mettere i batteri e i funghi in condizioni ottimali di crescita, con riduzione dei tempi di positivizzazione dell’emocoltura.
In casi particolari è possibile tenere i flaconi fino ad un massimo di 16-18 ore a temperatura ambiente, mentre la refrigerazione è assolutamente controindicata.
Perchè l’emocoltura?
L’emocoltura rappresenta il miglior strumento per la diagnosi di una setticemia. Da tale esame, seppur relativamente costoso, permette di confermare il sospetto diagnostico e di avere una diagnosi eziologica e l’antibiogramma, che consente di impostare una terapia antimicromica mirata.
Vedi anche : “Leggere e capire un antibiogramma”
Riferimenti bibliografici:
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